Adhésion 2013-14

FICHE D’INSCRIPTION

Saison 2013-2014

Section : course à pied                                    Section : marche et rando

(Merci de préciser votre activité sportive)

Fiche d’identité

NOM :……………………………………………………….

PRENOM :………………………………………………….

DATE DE NAISSANCE :………………………………….

SEXE : masculin / féminin

Adresse :…………………………………………………..

...................................................................

Code postal : ……………ville :……………………........

N° tel : ………………..…….ou……………………………

E.MAIL :…………………………………………………….

Personne à prévenir en cas d’urgence :

Nom :……………………………………………………….

Prénom :…………………………………………………...

N°TEL :……………………………………………………..

Cadre C.S.S

Catégorie (si coureur) :……………………………….....

Date certificat médical :………………………………....

Adhésion (30 euros) :…………….................................

Acceptation du règlement intérieur.

En remplissant cette demande d’adhésion au sein de l'association css et marche :

1-Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’association css daté du 20octobre 2012

2-je m engage à fournir un certificat médical dans les meilleurs délais

FAIT à :………………………………………… LE …………………………………..

Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

La fiche d'adhésion en téléchargement ici

Réglement intérieur de l'association ici

Envoyez le tout à:

FAURE Sébastien

1, route de Caujac

31190 PUYDANIEL